|
|
Welkom op Maddsite Basisverzekering,
rubriek De basisverzekering en de AWBZ
Basisverzekering, de belangrijkste kenmerken
�� Voor iedereen verplicht
De nieuwe basisverzekering geldt voor iedereen. Iedere Nederlandse ingezetene moet zich
verplicht verzekeren. Alleen militairen en gemoedsbezwaarden zijn vrijgesteld van de
verzekeringsplicht. Dit is een verschil met de huidige situatie. Nu zijn alleen werknemers en
zelfstandig ondernemers met een inkomen beneden de ziekenfondsgrens verplicht verzekerd
via de ziekenfondswet. Mensen met een inkomen boven deze ziekenfondsgrens hebben nu nog
de keuze om zich particulier te verzekeren of om onverzekerd door het leven te gaan. Daarnaast
geldt er nu nog een aparte regeling voor provincie- en gemeenteambtenaren en de politie. Deze
regeling komt in de nieuwe situatie te vervallen, dus de basisverzekering geldt ook voor hen.
�� Eén standaardpakket
De basisverzekering wordt een standaardpakket met gelijke voorwaarden voor iedereen en
biedt dekking tegen alle noodzakelijke, op genezing gerichte zorg. In de AWBZ wordt
momenteel ook nog deze zorg die op genezing is gericht (‘cure’) vergoed. Denk bijvoorbeeld
aan psychiatrische hulp. Het is de bedoeling dat deze hulp per 1 januari 2006 uit de AWBZ
wordt overgeheveld naar de basisverzekering waarna de AWBZ nog slechts dekking biedt voor
zorg die niet op genezing is gericht (‘care’). De overheid bepaalt welke zorg tot de dekking van
de basisverzekering hoort en wanneer de verzekerde hierop aanspraak kan maken. De
volgende vormen van zorg zullen vergoed worden vanuit de basisverzekering:
- geneeskundige zorg;
- mondzorg;
- farmaceutische zorg;
- hulpmiddelenzorg;
- verpleging;
- verzorging;
- verblijf in verband met geneeskundige zorg;
- vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten (+AWBZ).
Ook het eigen risico is door de overheid bepaald. Het eigen risico is vastgelegd in vijf treden van
honderd euro. Bij een eigen risico hoger dan €0 kan een korting worden verstrekt die de
zorgverzekeraar zelf mag vaststellen. Deze is dus niet wettelijk vastgelegd. Op het moment dat
we deze tekst opstellen weten we nog niet hoe TCF Zorgverzekeringen (de kortingen van) de verschillende eigen
risico’s zal invullen. Al wel bekend is dat zorgverzekeraars aan de volgende wettelijke
bepalingen moeten voldoen:
- de verzekeraar moet een polis aanbieden zonder eigen risico;
- de verzekeraar is verplicht om iedereen te accepteren voor alle door hem aangeboden eigen risico’s;
- de verzekeraar moet iedereen met hetzelfde eigen risico dezelfde korting geven.
�� Verschillende verzekeringsvormen
De verzekeraar heeft een zorgplicht voor de zorg die vanuit de basisverzekering verstrekt wordt.
Dit betekent dat een verzekerde recht heeft op prestaties, bestaande uit zorg of overige
diensten waaraan hij behoefte heeft en op vergoeding van de kosten van deze zorg. De
zorgverzekeraar mag zelf bepalen door wie en waar de zorg verzekerd wordt. Dit betekent dat
de verzekeraar vrij is om te bepalen of hij contracten sluit met zorginstellingen of niet, of een mix
hiervan. Een maatschappij kan dus verschillende vormen van de basisverzekering aanbieden:
1. een polis met vooraf gecontracteerde zorg;
2. een polis met niet-gecontracteerde zorg;
3. een combinatie van gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg.
1. Bij een polis met gecontracteerde zorg heeft de zorgverzekeraar contracten gesloten met
zorgverleners en -instellingen. Kiest uw klant voor deze polis, dan dient hij zich voor de
benodigde zorg tot deze zorgverleners en -instellingen te richten. Veelal levert deze polis een
premievoordeel op voor de verzekerde.
2. Kiest een klant van u voor een polis met niet-gecontracteerde zorg, dan kan hij de
zorgverlener en zorginstelling zelf kiezen. De kosten worden vervolgens door de
zorgverzekeraar vergoed. In bepaalde gevallen blijft de rechtstreekse declaratie door de
zorginstelling bij de zorgverzekeraar gewoon in stand, hetzelfde als momenteel het geval is.
3. Verzekeringsmaatschappijen kunnen ook een gecombineerde polis aanbieden: voor
bepaalde vormen van zorg zijn dan contracten gesloten met zorgverleners en -instellingen, in
andere gevallen zijn geen contracten gesloten.
Overigens is een verzekerde met een gecontracteerde polis toch vrij in zijn keuze voor de
zorgverlener. Wil een verzekerde naar een zorgverlener met wie geen contract is gesloten, dan
verleent de zorgverzekeraar een restitutie van de kosten. De verzekeraar mag de hoogte van
deze vergoeding zelf vaststellen. Deze zal veelal gebaseerd zijn op de (lagere) kosten zoals die
in rekening gebracht zouden zijn door de gecontracteerde zorgverlener. De vergoeding kan dus
lager uitvallen dan de daadwerkelijk gemaakte kosten zijn. De vergoeding mag echter niet zo
laag zijn dat daardoor het vrije verkeer van diensten wordt belemmerd. Met andere woorden:
een verzekerde mag door een veel te lage restitutie niet worden belemmerd in zijn vrije keuze
voor een zorginstelling.
�� Acceptatieplicht
Evenals voor de ziekenfondswet geldt voor de basisverzekering een acceptatieplicht voor de
zorgverzekeraar. Dit geldt voor alle verzekeringsmodellen (incl. de verschillende eigen risico’s)
die de verzekeraar aanbiedt. De zorgverzekeraar mag dus niemand die in zijn werkgebied
woont weigeren voor de basisverzekering. Ongeacht de verzekeringsvorm die een verzekerde
kiest. Deze acceptatieplicht is mogelijk door een systeem van risicoverevening. Doordat alle
criteria voor alle zorgverzekeraars kenbaar en gelijk zijn, wordt voorkomen dat er voor de
verzekeraar financiële nadelen voortvloeien uit een onevenredige verdeling van
verzekeringsrisico’s. Tevens bestaat de financiering van de basisverzekering deels uit de
vereveningsbijdrage die de zorgverzekeraars ontvangen uit het zogenaamde
Zorgverzekeringsfonds (gefinancierd vanuit de overheid). Bij de hoogte van deze
vereveningsbijdrage wordt per zorgverzekeraar rekening gehouden met de kenmerken van zijn
verzekerden. Er is dus geen sprake van directe of indirecte risicoselectie bij de basisverzekering.
�� De premie
Met de basisverzekering komen de huidige wettelijke bijdragen zoals deze gelden voor
particulier verzekerden te vervallen. De nieuwe premie bestaat dan uit de volgende twee
aspecten:
- de verplichte inkomensafhankelijke bijdrage van de werkgever;
De werkgever betaalt door middel van een inkomensafhankelijke bijdrage ongeveer 50%
van de kosten van de gezondheidszorg.
- de nominale premie.
De verzekerde betaalt een nominale premie aan de zorgverzekeraar. Deze nominale
premie kan per verzekeraar verschillen. Dit komt bijvoorbeeld doordat een maatschappij
contracten kan afsluiten met zorginstellingen wat een positief effect op de premie kan
hebben. Per zorgverzekeraar geldt wel dat er slechts één nominale premie per
polisvariant (gecontracteerde zorg, niet gecontracteerde zorg, een mix hiervan) geldt:
iedereen met dezelfde polis betaalt dus dezelfde nominale premie. Verzekerden tot 18
jaar betalen geen nominale premie. Ook over de hoogte van de nominale premie kan
TCF Zorgverzekeringen nog geen concrete uitspraken doen.
Voor collectieve contracten mag de zorgverzekeraar een korting op de nominale premie geven.
Deze korting mag maximaal 10% bedragen. De korting voor een collectief contract wordt
bepaald op basis van het aantal deelnemers en de gemaakte afspraken. Een collectiviteit hoeft
overigens niet per definitie gesloten te worden door een werkgever. Iedere rechtspersoon,
waaronder dus ook verenigingen en stichtingen, kunnen een collectief contract sluiten.
�� Aanvullende verzekeringen
Net als in het huidige ziekenfondsstelsel wordt niet alle zorg vergoed in de basisverzekering. Om
verzekerden toch optimale zorg te kunnen bieden kunnen zorgverzekeraars aanvullende
verzekeringen samenstellen. In de samenstelling en premie van deze aanvullende verzekeringen
zijn de zorgverzekeraars volledig vrij. Alle wettelijke regels die van toepassing zijn op de
basisverzekering (denk de voorgeschreven dekking en de acceptatieplicht) gelden dus niet voor
de aanvullende verzekeringen. Dit betreft zowel individueel als collectief. Door de
basisverzekering uit te breiden met een aanvullende verzekering is een verzekerde
gegarandeerd van uitgebreidere zorg. Natuurlijk zal TCF Zorgverzekeringen haar uiterste best doen om een
interessant aanbod van aanvullende verzekeringen voor haar klanten samen te stellen.
�� Waarop kunnen zorgverzekeraars zich onderscheiden?
Hoewel er sprake is van een standaardpakket dat door alle zorgverzekeraars gevoerd wordt,
kan er toch sprake zijn van onderscheid tussen zorgverzekeraars. Zo kunnen maatschappijen
zich onderscheiden op het gebied van:
- hoogte van de nominale premie;
- wijze waarop verzekeraar zorg aanbiedt: gecontracteerd, niet-gecontracteerd of een mix
hiervan; Alvast belangrijk om te weten voor uw klanten: een polis met gecontracteerde
zorg beperkt de verzekerde weliswaar in zijn keuze van de zorgverlener maar kan tevens
een premievoordeel opleveren.
- eigen risico;
De staffel van de eigen risico’s is weliswaar wettelijk bepaald (stappen van €100 tot
maximaal €500) maar de zorgverzekeraar is vrij om te kiezen welke van deze eigen
risico’s worden aangeboden. Tevens kan een maatschappij zich onderscheiden op de
korting die wordt aangeboden voor een hoger eigen risico.
- aanvullende verzekering.
De zorgverzekeraar is geheel vrij in de samenstelling en premiestelling van de
aanvullende verzekeringen. Hiervoor gelden geen wettelijke bepalingen. De aanvullende
verzekering is voor een zorgverzekeraar bij uitstek de mogelijkheid om zich te
onderscheiden van andere aanbieders.
Terug naar Maddsite Basisverzekering
|
